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En deuda con la salud de la mujer

Desde que a mediados de los años noventa me hice médica de urgencias, he visto todo tipo de pacientes: viejos y jóvenes, ricos y pobres, hombres y mujeres. También he observado a sus acompañantes y los juegos malabares que hacen para conciliar el problema de salud con el trabajo, la familia y la cuenta corriente. A me­­nudo el grueso de la carga recae sobre las mujeres, que trabajan en turno doble, triple, cuádruple para atender a los niños, la pareja, los padres y demás seres queridos. Es un fenómeno mundial: según la OCDE, las mujeres del mundo dedican más de 1,1 billones de horas al cuidado no remunerado de niños y ancianos. Los hombres, la tercera parte.
Como productora ejecutiva de la serie de televisión Anatomía de Grey, introduzco a estas mujeres en los guiones. Son madres, parejas, esposas, hermanas, hijas, directoras generales y secretarias. La mujer que acaba de dar a luz cree que tiene una obstrucción mamaria y descubre demasiado tarde que es un cáncer de mama. La que no quiere reconocer que fue violada porque piensa que le echarán la culpa por estar donde estaba o por cómo iba vestida.

En todo el mundo las mujeres dedican más de 1,1 billones de horas al cuidado no remunerado de niños y ancianos


Mujeres que tienen una enfermedad terminal o necesitan un trasplante y deben dar la noticia a sus hijas. Mujeres que miran su sexualidad de cara; que se quedan embarazadas a una edad avanzada o eligen caminos alternativos a la maternidad, o que deciden no tener hijos porque no quieren. Mujeres con tumores cerebrales, enfermedades mentales y depresiones; mujeres sin seguro médico y mujeres con dinero suficiente para comprarse el mundo entero.

Generación Sándwich

Escribo a estas mujeres porque veo a estas mujeres. Porque soy estas mujeres. Estoy absolutamente atrapada en la "generación sándwich", cuidando al mismo tiempo de una madre anciana y de tres niños pequeños. Trabajando a tiempo completo. Haciendo equilibrios entre colegios, horarios, actividades extraescolares, canguros, fechas de entrega, cuidadores y metas profesionales, todo ello mientras intento mantener un poco de vida social. Soy médica, soy guionista, soy madre, soy soltera. Soy la mujer de a pie, somos legión... y muchas veces, aunque no digamos nada, nos sentimos abrumadas.

Si este es el guion de tantas vidas femeninas, ¿cómo encontramos el modo de cultivar la salud y el bienestar?

La atención médica, los tratamientos, la investigación y el apoyo que ofrece el sector sanitario a la mitad femenina de la humanidad dejan mucho que desear. Pero también hay motivos de esperanza en los descubrimientos y progresos que nos hacen vislumbrar en el horizonte buenas noticias para las niñas y las mujeres. Sobre todo soy optimista cada vez que veo que tomamos la mejor de todas las medidas para fomentar nuestro bienestar: ¡alzar la voz!

Es necesario que más mujeres abran la boca y tomen la palabra. Para hablar de sus abortos o de su infertilidad o de sus miedos con los anticonceptivos. De su cáncer o de su cardiopatía. De la depresión. La ansiedad. El peso. Los trastornos alimentarios. El abuso del alcohol. El abuso de medicación. La violencia doméstica. El estigma asociado a estos problemas hace que muchas nos quedemos calladas. Pero si no hablamos alto y claro, no habrá fondos para investigar y las políticas no se revisarán. Encontrar nuestras voces es el único modo de fortalecernos unas a otras y crecer juntas para convertirnos en una fuerza de cambio saludable.

A me­­nudo el grueso de la carga recae sobre las mujeres, que trabajan en turno doble, triple, cuádruple para atender a los niños, la pareja, los padres y demás seres queridos...

Medicina narrativa

Como guionista, evidentemente cuento historias. Adapto las vidas de mujeres reales para dar forma a personajes de ficción; son las mujeres de a pie que aparecen en mi serie… y en este artículo. Estoy convencida de que un buen médico es también un buen narrador. Yo practico lo que se conoce como medicina narrativa, que en esencia es: escuchar atentamente lo que relata el paciente, leer la historia que cuenta su cuerpo y usar ambas cosas para generar el discurso del diagnóstico y el tratamiento.
Pensemos en Meredith, por ejemplo. Es cirujana, viuda, madre de tres niños, y se las arregla para no solo brillar en su profesión, sino también para estar con sus hijos y tener vida social.

Estudió medicina a principios de este siglo, cuando la proporción de mujeres que accedían a la carrera no llegaba a la mitad. En 2018 ya eran el 52 %. ¡Avanzamos! En el panorama general, el 57% de los grados universitarios, el 59 % de los másteres y el 53 % de los doctorados obtenidos en Estados Unidos en 2017 correspondían a mujeres, informa el Centro Nacional de Estadísticas Educativas. Es un verdadero avance, porque el factor número uno para mejorar la atención sanitaria es educar a las mujeres.

El sesgo de género es un auténtico problema en la medicina.

Aunque Meredith tiene un título superior –y pese a que se presenta como doctora, viste bata blanca y lleva al cuello un estetoscopio–, cada dos por tres la confunden con una enfermera cuando está de turno en el hospital. Y si cuando hace las rondas hay en la habitación algún estudiante de medicina varón, no es raro que los pacientes le cuenten sus cuitas a él en vez de a ella. Los estereotipos y el sesgo tienen una presencia muy real en la vida de las mujeres, y el sesgo de género es un auténtico problema en la medicina.

Otro ejemplo de ello es Miranda: jefa de cirugía de su centro hospitalario. Está casada en segundas nupcias porque su primer marido no entendía las exigencias de su trabajo (historia que reconocerán muchas profesionales). Llega a un hospital refiriendo los síntomas inespecíficos que a menudo se asocian a un ataque cardíaco en las mujeres, síntomas más sutiles que los de los varones, como dolor en la zona superior del abdomen, sensación de mareo o una fatiga desacostumbrada. Miranda está segura de que está sufriendo un infarto. (Atención, spoiler: tiene razón). Pero cuando una mujer –y más si es de color– acude al médico con un problema de salud y exige que se investigue, tiene muchas más probabilida­des que un hombre de que los profesionales sanitarios la despachen sin más, no la crean e incluso se burlen de ella. Según la escritora Leslie Jamison, entre cuyas obras se cuenta el ensayo "Gran teoría unificada del dolor femenino", a menudo el dolor femenino se "percibe como construido o exagerado", y los síntomas suelen ignorarse o tratarse con menos énfasis que los de los hombres.

El trato despectivo hacia la mujer repercute en el tratamiento y la investigación médica.

Esta actitud despectiva repercute no solo en el tratamiento que reciben hoy las mujeres, sino también en la investigación médica que dará lugar a las curas del futuro. Tradicionalmente, en la profesión médica (de dominio masculino) los ensayos clínicos se realizaban con sujetos varones; eran considerados "la norma" y se daba por hecho que sus reacciones a un nuevo fármaco eran representativas de la respuesta de ambos sexos. Se excluía a las mujeres en edad fértil "por razones de seguridad"; es más, se excluía a las mujeres en general para eliminar de la investigación las diferencias hormonales. En 1993 los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos instaron a incluir mujeres en más ensayos. En 2016 un estudio de las publicaciones médicas halló que los ensayos clínicos ya las incluían en mayor número, pero no siempre en cifras representativas de la población femenina. También descubrió que la investigación no siempre comprendía "análisis específicos para cada sexo de la seguridad y eficacia" de los productos.

Necesitamos una investigación específica sobre mujeres para abordar las diferencias biológicas y las discrepancias en los resultados sanitarios entre ambos sexos. Las mujeres tienen más probabilidades de que se les diagnostique una enfermedad crónica y/o autoinmune; en Estados Unidos, el 38% de las mujeres sufren una o más enfermedades crónicas frente al 30% de los hombres. La enfermedad coronaria causa discapacidades más graves y mayor número de muertes entre las mujeres que entre los hombres (pese a ello, se dedican más fondos de investigación a su estudio en varones). Salen al mercado nuevos fármacos y productos que en teoría reportarán un beneficio a las mujeres, pero a la hora de la verdad algunos llegan a perjudicarlas. Esto sugiere que hacen falta más investigaciones y ensayos con mujeres tanto en el papel de sujetos como de decisoras.

En ciertas niñas y mujeres que se presentan en las urgencias de un hospital los médicos ven problemas de salud que probablemente sean tratables. Pero las crisis socioculturales que complican la vida de estas pacientes a menudo parecen irresolubles.

A menudo el dolor femenino se "percibe como construido o exagerado", y los síntomas suelen ignorarse o tratarse con menos énfasis que los de los hombres.

Violencia machista

Jo tiene tanto miedo de su pasado que se ha cambiado el nombre y vive con otra identidad. La violencia que sufrió de manos de su pareja fue tan grave que estuvo muchas veces ingresada y llegó a temer por su vida. Los médicos de urgencias vemos muchas víctimas de violencia doméstica, algunas con hematomas y fracturas, otras con cicatrices invisibles. Pero Jo no es una paciente; es una de las médicas del hospital. Desmiente la creencia, tan habitual como errónea, de que la violencia machista casi siempre se produce en hogares de bajo nivel económico y cultural. La realidad es que, en el mundo entero, la violencia doméstica es la primera causa de lesiones en la mujer, más que los accidentes, los robos o las agresiones perpetradas por extraños.

Nadia es una niña de 10 años que ha aparecido en la puerta de unas urgencias hospitalarias, sola y visiblemente dolorida, cuando una desconocida alerta a los médicos de su presencia. Al examinarla se descubre que tiene un tumor en el abdomen y debe pasar por el quirófano sin demora. Cuando el personal del hospital está a punto de contactar con servicios sociales, la "desconocida" confiesa: es la madre de Nadia; no ha llevado antes a la niña al hospital por miedo, ya que no tiene papeles. Por culpa de esa demora, la intervención será mucho más costosa (económica y físicamente) de lo que habría sido una atención médica universal y preventiva.

Las actuales crisis migratorias no se solucionan en diez minutos. Pero cuando los residentes sin papeles de Estados Unidos no tienen acceso a la medicina y la atención preventiva, acuden con todas sus necesidades a los servicios de urgencias, donde atender a personas sin seguro cuesta en torno a 38.000 millones de dólares más al año de lo que costaría tratarlas fuera del sistema de emergencias.

Seguro médico en Estados Unidos

Los pacientes sin seguro sufren por no tener acceso a la atención sanitaria, y el riesgo de que una mujer carezca de seguro aumenta si sus ingresos son bajos o es hispana/latina. Las mujeres que viven en comunidades rurales tienen más probabilidades de sufrir problemas de salud que las de otras zonas, pues su acceso limitado a las mamografías y los programas de cribado, así como a la atención gestacional, es limitado. Hay otros factores que disuaden a las mujeres de acceder al sistema. Aunque la ley de Sanidad Asequible de Estados Unidos intentó atenuar las barreras económicas, procurarse cuidados sanitarios sigue costando dinero: canguros para los niños, transporte… Todo ello puede ser prohibitivo para las mujeres, que suelen tener sueldos más bajos, acumular menos activos financieros y sufrir tasas de pobreza más altas que los hombres.

En la búsqueda del bienestar, las mujeres deben lidiar con una variable que a los hombres les es ajena: un sistema reproductor diseñado para tener hijos. Aunque nunca den a luz, la mayoría de las mujeres están equipadas para ello durante una parte de su vida. En función de las circunstancias, esto puede ser una bendición, una carga, un arma arrojadiza entre partidos políticos, un problema social. En última instancia es el tema de salud más personal de todos.

La salud sexual de las mujeres

Arizona es una cirujana pediátrica que adora a los niños y quiere tener hijos con su esposa. Por suerte para ambas –y para las personas solteras y emparejadas incapaces de concebir sin ayuda– existen opciones como la gestación subrogada, la donación de embriones, la donación de óvulos… y de semen, un sector comercial de implantación global valorado en unos 4.000 millones de dólares. Arizona y su pareja se deciden por la donación de es­­perma. Ella se somete a una inseminación artificial y no puede sentirse más feliz cuando el test de embarazo sale positivo. Por desgracia, en la primera ecografía se descubre que no hay latido.

La infertilidad –la incapacidad de concebir o llevar adelante la gestación– afecta a alrededor del 10% de las mujeres estadounidenses de entre 15 y 44 años (en torno a 6,1 millones), según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. La buena noticia, no obstante, es que la mayoría de los casos de infertilidad responden a terapias convencionales tales como la cirugía o la medicación (y solo el 3% exigen que se recurra a la fecundación in vitro, o FIV). Comparado con hace unas décadas, hay muchos más motivos de esperanza.

Mujeres sin hijos

¿Pero qué ocurre con las mujeres que no quieren tener hijos todavía? ¿O nunca? Cristina, una de esas personas que no se andan con medias tintas, dice ser una mujer "sin hijos por elección". Cuando estuvo casada con un hombre al que amaba con locura y él manifestó que quería tener familia, Cristina fue fiel a sí misma (y eso le costó el matrimonio). Se identifica con la marea creciente de mujeres que por diversos motivos deciden voluntariamente no ser madres, una opción tan válida como la contraria.

Otras lo posponen: no quieren tener niños hasta haber consolidado su carrera profesional o prefieren esperar por otros motivos. Mi consejo: mirad lo que ha ocurrido con la actual generación de profesionales hoy veteranas. Las que esperan demasiado se encuentran con muchas más dificultades para quedarse embarazadas (y les sale carísimo: el precio medio de un solo tratamiento de FIV ronda los 10.500 euros). Pese a mi formación médica, yo misma eché un vistazo a las estadísticas de concepción por edad y –no me lo explico– creí que a mí no me afectarían. Seguro que mi caso sería como el de las mujeres que salen en los medios de comunicación, o como el de los personajes televisivos para los que escribo, que se quedan embarazadas como si tal cosa tengan la edad que tengan. ¿Y saben qué? Metí la pata hasta el fondo.

La verdad es esta: la mejor ventana fértil de la mujer va de los 20 a los 30 años. De los 30 en adelante la fertilidad disminuye pau­­latinamente, a medida que se pierde cantidad y calidad ovocitaria. Una mujer sana y fértil de 30 años tiene un 20% de probabilidades de concebir en cada ciclo. Llegados los 40, la probabilidad no llega al 5% por ciclo.

Congelar óvulos para tener hijos

Por todo lo anterior soy una acérrima defensora de la preservación de la fertilidad mediante la congelación de óvulos o embriones para evitar maniobras de "pánico procreador", como embarcarse en relaciones insensatas con tal de tener un hijo. Izzie, una residen­­te de cirugía que combate un melanoma en estadio 4, se somete a una extracción de óvulos para preservar su fertilidad futura en caso de que sobreviva a los tratamientos. Otras mujeres recurren a esta tecnología en circunstancias menos aciagas. Sí, la congelación de óvulos y embriones es un proceso caro y sin garantías, pero al menos da margen de elección. ¡Hay que entenderlo como una inversión vital de futuro!
Para quien lo desee y haya gestionado bien los tiempos, el embarazo y el parto pueden ser una gran felicidad. Pero que haya felicidad no impide que también se sienta miedo. Karen es una mujer peculiar casada con el amor de su vida, un paramédico que corre a su lado cuando se pone de parto. Llega a tiempo de asistir al nacimiento de su hija, y es un día maravilloso para todos hasta que Karen empieza a sentir unos dolores que no cuadran. Sufre una importante hemorragia y se la llevan al quirófano, donde le practican una histerectomía. En el postoperatorio sufre un fallo orgánico múltiple y una parada cardiorrespiratoria de la que no logran recuperarla. Karen muere de preeclampsia, un trastorno hipertensivo que puede tratarse si se coge a tiempo.

Las estadísticas de mortalidad materna detallan qué porcentaje de los óbitos de mujeres de entre 15 y 49 años están relacionados con la maternidad. Entre 2000 y 2017, la mortalidad materna disminuyó significativamente en todo el mundo, pero aumentó en Estados Unidos. Las causas son muchas, entre ellas la obesidad, las enfermedades crónicas, factores socioeconómicos, el acceso a la atención sanitaria y la maternidad a una edad avanzada. Así y todo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que en torno al 60% de las muertes maternas son evitables. Y la discrepancia entre mujeres blancas y de color es sobrecogedora: las negras corren entre tres y cuatro veces más riesgo de morir por complicaciones obstétricas. El sistema de salud de Estados Unidos ha dado pasos de gigante para proteger y brindar las mejores opciones a los recién nacidos y prematuros, pero a costa de ignorar a sus madres. En 2018 el Congreso dio un paso en la dirección co­­rrecta al aprobar las leyes que financian y apuntalan las iniciativas estatales de reducción de muertes maternas.

Mujeres mayores

De igual modo que son esenciales cuando llega una nueva vida al mundo, las mujeres son guardianas y anclas cuando las vidas llegan a su fin. Suelen sobrevivir a los hombres (por cada varón de más de 85 años hay dos mujeres). Muchas están doblemente ex­­puestas a problemas de atención sanitaria, porque cuidan de niños y ancianos además de hacerlo de sí mismas. Ellis es una cirujana que ha recibido premios, es inteligente, está motivada y vive el me­­jor momento de su carrera cuando le diagnostican un alzhéimer precoz. Eso la aniquila profesionalmente y acaba llevándola a la muerte. La enfermedad de Alzheimer afecta a las mujeres de ma­­nera desproporcionada, en dos niveles. Por un lado, casi dos tercios de los adultos mayores de 65 años con esta enfermedad son mujeres. Por otro, el 66% de los más de 16 millones de estadounidenses que dispensan cuidados no remunerados a un paciente con la enfermedad de Alzheimer u otras demencias son mujeres. A medida que los mayores de 65 años vayan conformando una proporción mayor de la población, esto se traducirá en más mujeres enfermas y menos mujeres jóvenes para cuidarlas. Es un motivo más para replantearnos sin paños calientes nuestra concepción de las necesidades de salud y bienestar y proponernos mejorarla.

"No dejes que el miedo te silencie. Tienes una voz; úsala. Di lo que piensas. Levanta la mano. Grita tus respuestas. Hazte oír", afirma Zoanne Clack.

En 2015 los estados miembros de las Naciones Unidas se comprometieron a que todos los niños, niñas, hombres y mujeres reciban atención sanitaria básica antes de 2030. Hoy, con cientos de millones de personas que no encuentran o no pueden costearse la sanidad, estamos lejos de lograrlo. Pero es un objetivo por el que vale la pena luchar. Cada una de nosotras puede empezar por reclamar lo que necesita en su caso concreto –y lo que necesita su familia, comunidad y nación– para llevar una buena vida y sana.

Hace unas temporadas, en Anatomía de Grey, Meredith Grey –la Meredith de la que antes hablaba– sobrevive de milagro a una agresión brutal. Cuando se recupera, comparte un excelente consejo sobre la importancia de alzar la voz. Por eso dejaré que ella diga la última palabra: "No dejes que el miedo te silencie. Tienes una voz; úsala. Di lo que piensas. Levanta la mano. Grita tus respuestas. Hazte oír".

* La doctora Zoanne Clack es productora ejecutiva de la serie de la ABC Anatomía de Grey y una de sus guionistas desde que se estrenó en 2005. También asesora sobre todos los aspectos médicos de la serie. Clack hizo su residencia en medicina de urgencias, posee un máster en Salud Pública y pasó un año en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, trabajando en medicina de emergencias internacionales. Tiene un hijo y dos hijas gemelas.